Післяслово до першої науково-практичної школи для неврологів "Карпатські читання"

«Карпатские чтения» вызвали большой интерес среди медицинской общественности Украины — несмотря на географическую удаленность Ужгорода (и, конечно же, благодаря неописуемой красоте и непередаваемому шарму этого города), на мероприятие приехали более 300 участников изо всех регионов страны. Такой интерес был вызван, в частности, и очень интересной подборкой докладов, в которых рассматривалась проблема инсульта со всех возможных точек зрения, что позволило слушателям получить развернутую и многостороннюю картину проблем и вариантов их решения. Среди отличительных характеристик мероприятия хотелось бы подчеркнуть огромную заслугу именно профессиональной ассоциации в его проведении, что свидетельствует о все возрастающей роли общественных объединений в организации непрерывного образования наших врачей, а это, безусловно, положительная тенденция. Приятно отметить относительную незаангажированность события и максимальную отстраненность от коммерческих интересов фармацевтических компаний — радовало отсутствие навязчивой рекламы в зале заседаний, были представлены обзорные доклады, основная цель которых — предоставление объективной информации, а не явное или скрытое рекламирование лекарственных средств. 

Основными направлениями «Карпатских чтений» были «Нейропротекция» (в рамках Школы фундаментальных нейронаук) и «Академия инсульта». Доклады и лекции читали неврологи, нейрохирурги, биохимики, кардиологи и другие специалисты из Украины, России и Чехии. Прозвучали сообщения, посвященные подходам к профилактике инсульта, вариантам его лечения, биохимическим основам формирования зоны ишемии и ишемической полутени, половым особенностям этого заболевания, особенностям хирургического лечения сосудистых аномалий и др. Но подробный рассказ о них мы оставим специализированным неврологическим изданиям. Внимание же читателей «Еженедельника АПТЕКА» хотелось бы обратить на проблемы организации медицинской помощи больному инсультом, необходимость создания широкомасштабных образовательных программ как для врачей, так и для населения, вопросы документооборота при лечении инсульта, а также, безусловно, на необходимость внедрения принципов доказательной медицины и надлежащих практик не просто в повседневную работу врача-невролога, но и в его сознание. Ведь сегодня врач-практик получает огромные потоки информации и должен уметь грамотно их анализировать, а врач-исследователь, кроме того, должен учитывать наметившуюся в Украине тенденцию к формализации клинических исследований, инициированных исследователями (investigator-initiated clinical trials), и хорошо ориентироваться в большом количестве регуляторных требований и рекомендаций для правильного планирования и проведения клинических испытаний в такой важной сфере, как неврология и инсультология.

Чрезвычайно резонансным оказалось сообщение доктора медицинских наук, заведующего кафедрой неврологии Винницкого национального медицинского университета Сергея Московко с интригующим названием «Менеджмент инсультного больного: роль документа или как верные должны доказать свою верность». Суть его состояла в предложении ввести в Украине унифицированную стандартную историю болезни для ведения больного с инсультом головного мозга, которая была бы одобрена МЗ Украины и содержала бы заранее пропечатанные неврологические шкалы, критерии соответствия назначению тромболизиса, расписание проведения клинических оценок и измерений, а также отдельную страницу для записи осложнений течения заболевания и неблагоприятных эффектов лечения (с обязательной графой о предпринятых врачами действиях в каждом случае). Такая история болезни позволяет, с точки зрения С. Московко и по опыту работы его отделения (где подобный докумет используется уже несколько лет), во-первых, дисциплинировать врача и заставить его проводить клиническую оценку и давать лечебные рекомендации в соответствии с современными достижениями доказательной медицины (а именно на них должна быть основана формализованная история болезни), во-вторых, получить возможность изучения особенностей инсульта в масштабе всей страны, поскольку «добывать» информацию из унифицированного документа гораздо легче (в частности, это помогло бы оценить реальность проведения тромболизиса в крупных клиниках в случае улучшения работы первого звена и более оперативной доставки пациентов в стационары), а, в-третьих, постоянно улучшать знания медицинского персонала благодаря информации, уже содержащейся в этом документе. Но если половине аудитории была очевидна практическая польза такого подхода, то другая половина участников заседания высказывала опасения об увеличении нагрузки на врача, которому придется заполнять больше документов (строго говоря, это не совсем так, поскольку сейчас врач и так должен провести все те же самые оценки и записать их от руки, но просто не делает этого), о невозможности проведения тромболизиса в большинстве больниц Украины, а, следовательно, о нецелесообразности оценки каждого пациента в районной больнице на пригодность к нему (однако, если ничего не знать о тромболизисе и критериях пригодности больных, то и через 10, и через 20 лет в Украине по-прежнему будут выполняться лишь единичные случаи этого вмешательства), о невозможности рекомендовать всем больным дорогостоящие антитромботические и гиполипидемические препараты, так как все равно большая часть не сможет их купить (к сожалению, такое желание «не огорчать» пациентов зачастую ведет к грубому нарушению этических норм, ведь в Украине в отсутствие страховой медицины пациент сам покупает препараты и вправе решать самостоятельно, сколько денег он может потратить, например, на вторичную профилактику инсульта). В любом случае эта дискуссия будет продолжена (все члены УАБИ были приглашены к участию в ней) и, возможно, мы сможем надеяться на появление такого документа уже в недалеком будущем.

Юрий Фломин, старший преподаватель кафедры менеджмента и экономики семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, врач-невролог Харьковского городского центра цереброваскулярной патологии, в своем докладе представил информацию с несколько необычной точки зрения — он говорил о тех вмешательствах и препаратах, которые в соответствии с данными современной науки и доказательной медицины нельзя применять при инсульте, получились своеобразные рекомендации-предостережения. Значимость этой информации именно в таком изложении трудно переоценить, ведь только использованием и многократным повторением слова «нельзя» можно искоренить привычку и добиться неназначения в острый период инсульта магнезии для «снижения артериального давления», эуфиллина и пентоксифиллина для «улучшения реологии», 5% раствора глюкозы «для улучшения усвоения витаминных препаратов», а также многих других необоснованных, но все еще широко применяемых лечебных подходов (представленный докладчиком список занимал не один слайд).

Своеобразной изюминкой мероприятия стал семинар «Основы доказательной медицины для неврологов» (первый подобный семинар в Украине). Безусловно, выделенные на него 2 часа позволили дать аудитории только самое общее представление и наметить основные акценты, однако активисты УАБИ предложили обсудить возможность организации интенсивных курсов на местах. В ходе семинара были прочитаны 4 лекции — «Общие представления о доказательной медицине», «Источники информации в неврологии» (представлены доцентом Школы здравоохранения Национального университета «Киево-Могилянская академия», кандидатом медицинских наук Дмитрием Гуляевым), «Особенности клиничеких исследований в неврологии» (представлена специалистом по клиническим исследованиям, врачом-неврологом Еленой Рудневой) и «Критический анализ клинических исследований» (представлена Ю. Фломиным). Докладчики старались заразить аудиторию интересом к медицине, основанной на доказательствах, и клиническим исследованиям в неврологии. Ведь подавляющее большинство украинских медиков все еще предпочитают получать знания из обзорных статей, которые проще читаются и воспринимаются, но являются так называемыми вторичными данными (рисунок) и имеют относительно низкую информационную ценность (более того, иногда носят откровенно рекламный характер).

Как видно из рисунка, наибольшим уровнем доказательности обладают тщательно спланированные клинические исследования. Однако для того, чтобы грамотно их анализировать и делать адекватные выводы, врачу необходимо четко знать критерии качественности исследования. Помочь ему в этом может небольшой опросник, предложенный Ю. Фломиным:

• Был ли четко сформулирован вопрос (гипотеза) исследования (указана изучаемая популяция, описаны методика вмешательства, сроки наблюдения и оцениваемые параметры исходов)?


• Соответствует ли дизайн исследования поставленному вопросу (тестируемой гипотезе)?


• Четко ли указаны критерии отбора?


• Проводилась ли рандомизация и обеспечила ли она баланс групп сравнения по исходным характеристикам?


• Достаточно ли длительным было наблюдение, чтобы проявились все эффекты лечения?


• Какова доля участников, выбывших из исследования?


• Представлены ли в отчете данные обо всех клинически значимых исходах (летальность, осложнения, показатели качества жизни)?


• Проводился ли анализ в соответствии с назначенным лечением, с правильным учетом всех выбывших, перешедших в другую группу и не соблюдавших предписания?


• Использовался ли слепой метод?


• Одинаковое ли лечение получали представители обеих групп, помимо исследуемого вмешательства?


• Были ли исходы определены заранее и одинаково ли они оценивались в обеих группах?


• Адекватно ли произведен анализ данных?


• Следуют ли выводы из полученных результатов?

Проблемам правильного планирования клинических исследований, существующим регуляторным требованиям, этическим принципам и рекомендациям различных организаций и рабочих групп была посвящена лекция Е. Рудневой. Вопросы планирования клинических исследований в инсультологии тем более важны, что множество исследовательских программ по изучению терапевтических подходов для лечения инсульта (включая изучение огромного количества нейропротекторов) потерпели неудачу, во многом в связи с неадекватной оценкой цели и механизма действия изучаемых препаратов, неправильным использованием животных моделей, некорректным размером и составом выборки пациентов и др. Необходимо знать и использовать накопленный негативный опыт в будущих исследованиях, в том числе в проектах, иницированных украинскими учеными.

Подводя итоги работы конференции, Николай Полищук, профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент АМН Украины, советник Президента Украины и председатель Национального совета по вопросам здравоохранения, президент Всеукраинской общественной организации «Украинская ассоциация по борьбе с инсультом», поблагодарил участников и организаторов мероприятия, отметил высокий уровень докладов и необходимость интенсивного внедрения принципов доказательной медицины, а также выразил уверенность в том, что УАБИ и ее члены будут принимать активное и самое непосредственное участие в обсуждении готовящихся МЗ Украины нормативных документов, связанных с организацией медицинской помощи больным с инсультом, и мнение медицинской общественности в лице УАБИ и других профессиональных объединений будет учитываться в обязательном порядке, как во многих развитых странах.

Желающие присоединиться

к активной работе

Всеукраинской общественной организации

«Украинская ассоциация по борьбе с инсультом» могут обращаться по адресу:

ВОО «УАБИ», а/я 77, Киев, 02222;

e-mail: office@uabi.org.ua;

тел./факс: (044) 530-54-89;

тел.: 8 (067) 465-56-61

Контактное лицо —

Марина Витальевна Гуляева, исполнительный директор

Теги:

4 Коментувати

Ділитись

На головну

Додати в закладки

Версія для друку

Переслати